De gezondheidszorg op Cuba;

Dit maal niet door Michael Moore's ogen , maar door die van een student geneeskunde.

februari 2007,

Na stapels theorie te hebben verwerkt, tijd voor praktijkervaring.
Dankzij Intal en Lena Van Der Bruggen kon ik in contact komen met de Cubaanse Dr. Mayda Guerra Chang, zij is verantwoordelijk voor gezondheidsprojecten van geneeskunde voor de derde wereld(G3W) en studeerde Public health aan het ITG in Antwerpen.
Plaats van afspraak: 'centro Habana', 14 februari om 9u 's morgens.

14 Februari,

De dag begint met een helse rit in een 'camello', zo noemen de cubanen de twee bultige 'guaguas', bussen, die een prominente plaats in het straatbeeld van Havanna innemen. Plaats van afspraak ligt midden in de meest dichtbevolkte, 170.000 mensen op 3km², en meest vervallen deel van Havannna, 'centro de habana'. Op straat is het een drukte van jewelste, spelende kinderen, Cubanos op weg naar hun werk, de gepensioneerden die domino spelen of gezeten, met een blik op oneindig, voor zich uit staren. Velen kijken op, omdat buitenlanders zelden deze wijk betreden, misschien ook omdat we met twee kartonnendozen vol medicamenten uit België rondlopen.

Eens aangekomen worden we hartelijk verwelkomd door Dr. Mayda, zij geeft ons uitleg over het Cubaans gezondheidszorgsysteem en de rol van G3W binnen dit systeem met als 'case study', het project van G3W in 'centro Habana'.

De resultaten die het Cubaanssysteem voorlegt;

Cuba spendeert jaarlijks 6,3%(bron: UNDP report 2006) van haar BNP aan gezondheidszorg, evenveel als België. In Latijns-Amerika enkel overtroffen door Colombia(6,4%), na Cuba komt Costa Rica met 5,8%. Het percent BNP is een belangrijke referentie, maar natuurlijk is kwaliteit, belangrijker dan kwantiteit.
Enkele cijfers uit 'The Human Development Report (2006)', van de WHO(2007) en 'The State of the World's Children(2007)' rapport van UNICEF; in 2005 was de prevalentie van TBC 9 gevallen per 100.000inw, tegen 2015 willen de Cubanen TBC uitroeien; prevalentie van HIV bedraagt 0,1% van de bevolking; er zijn 591 dokters per 100000inw.; 98% van de bevolking heeft toegang tot sanitaire voorzieningen; 4% van de kinderen onder 5 jaar lijdt aan ondergewicht; maternele mortaliteit bedraagt 33 per 100.000 inwoners, kindersterfte onder de 5 jaar bedraagt 7 per 1000 levende geboortes; gemiddelde levensverwachting bedraagt 77,6 jaar.
('the human development report office is primeraly a user and not a producer of statistics', deze cijfers worden doorgegeven door de nationale overheden en worden niet onderworpen aan Internationale controle)

De voedings- en gezondheidsstatus van de Cubaan

Het voedingsprofiel;
De lipidenintake is te groot, overdreven gebruik van vetstoffen bij de bereiding; de overconsumptie van proteïne(vlees), voornamelijk varkensvlees; en een te klein dagelijkse intake van fruit en groenten. Een belangrijke toelichting; op Cuba is de voeding gerantsoeneerd, maar het rantsoen garandeert geen voldoende evenwichtige en gevarieerde voedingsmiddelenintake.

Lichaamsgewicht;

31,5% van de mannen tussen 20 en 59 jaar heeft een BMI >25 en wordt geclassificeerd als obees, voor de vrouwen is dit 39,4%. (cijfers cuba: http://www.unu.edu/Unupress/food2/UID10E/uid10e19.htm)

Alcohol consumptie;

De prevalentie van alcoholisme bedraagt 5%, met een genderverhouding 3man:1vrouw, dit is een ernstig probleem op Cuba, 1 op de 3 verkeersongevallen zijn te wijten aan een overdreven alcohol consumptie.

Rookgedrag;

Op cuba is roken op de openbare plaatsen verboden en je mag onder de 16 jaar geen

sigaretten kopen, maar roken op Cuba is een traditie, zo zijn sigaren en sigaretten opgenomen in het rantsoen, samen met basismiddelen als bonen en rijst. Ook is de sigaar één van de symbolen van de revolutie. Op een bevolking van 11,2miljoen inwoners roken er meer dan 2miljoen mensen, waarvan 76% begon vóór hun 20 jaar. Longkanker is één van de belangrijkste doodsoorzaken.

Lichaamsactiviteit;

Cubanen doen ook te weinig aan sport, ze leven te sedentair, bv. het geval ven 'centro habana', daar zijn weinig sportfaciliteiten, hierbij zou ik willen vermelden dat er een project van G3W loopt om straten in te richten als een sportveld, 'los callesparques'.

Ziekteprevalentie;
De hoge dagelijkse intake van lipiden, de hoge prevalentie van obesitas, het rookgedrag, de alcoholconsumptie en de sedentaire levensstijl dragen bij tot de hoge prevalentie van hart en vaatziekten, diabetes, hypertensie op Cuba. Deze ziektes worden aanzien als 'beschavingsziektes'.
Opmerkelijk is de lage incidentie van infectieziekten, omwille van de preventie, nationale campagnes bv tegen Dengue, de hoge vaccinatiegraad van de bevolking, dit is opmerkelijk in de 'aula van de ontwikkelingslanden'.

Het Cubaanse systeem toegelicht, rol van G3W hierin;

De eerstelijnsgezondheidszorg is volledig gratis, bij de andere echelons moet de patiënt een kleine bijdrage leveren.
Iedere 'médico de familia', zoals de huisarts wordt genoemd, wordt bijgestaan door een verpleegkundige, dit is de centrale spil in het systeem. Zij zijn verantwoordelijk voor 800 tot 15000 mensen. Hun werkterrein strekt zich uit tot de wijken, daar ligt de nadruk op gezondheidsopvoeding en preventie. 10 tot 12 huisartsen werken samen in een basisgroep, die ondersteund wordt door een geneesheer specialist, een socioloog, een psycholoog, kinesist, tandarts,...
Als de huisarts beslist dat een patiënt niet binnen de eerstelijn geholpen kan worden, wordt hij doorgestuurd naar een polikliniek, er is er één per 30.000, mensen en bakent een gezondheidszone af, waarbinnen de polikliniek een belangrijke coördinerende functie heeft. Hier verzorgen specialisten de doorgestuurde patiënten, bij eventuele nood aan opname zijn er de nationale ziekenhuizen. De huisarts speelt ook een prominente rol bij revalidatie van de patiënt.
Opmerkelijk is het wijd verspreide gebruik van homeopathische geneesmiddelen.

Preventieve geneeskunde en gezondheidsopvoeding zijn pijlers in het systeem, de Cubanen redeneren: 'voorkomen is beter dan genezen', en ook goedkoper. Participatie van de bevolking is het sleutelwoord in het Cubaanse systeem.

Mayda vertelde dat binnen dit systeem in 1998 het G3W-Project in 'Barrio Dragones', een deel van 'Centro Habana', startte onder de vorm van een pilootproject, het liep zodanig goed dat het bestaande project over heel 'Centro Habana' werd uitgebreid en sinds 2003 zijn er gelijkaardige projecten in Cienfuegos en Yaguajay. Het project kaderde in het gezondheidsmodel: 'juntos por el bien estar de todos'; Het doel was en is de medische dienstverlening te verbeteren door het opknappen en moderniseren van de dokterspraktijken en poliklinieken, ook om de activiteiten van gezondheidsvoorlichting en -opvoeding op te voeren.
Dit hielt in: bijscholingen voor artsen en verpleegkundigen rond communicatie met de buurtbewoners om op deze manier plaatselijke gezondheidsproblemen beter te kunnen analyseren en aanpakken, het opleiden van gezondheidspromotoren, acties rond gezondheid, op scholen en op straat bv. de Bulevars de Salud, marathons, teken- en literatuurwedstrijden, sportactiviteiten, ... allemaal met het accent rond gezondheidsvoorlichting.

Op het terrein;
Dr. Mayda nam ons mee naar een 'médico de familia', opmerkelijk was hier de aanwezigheid van de verpleegkundige, die de klacht in kaart brengt en parameters(lengte, gewicht, bloeddruk,...) nam van iedere patiënt, de gegevens vormden de basis voor de verdere onderzoeken van de huisarts.We bezochten ook een 'centro promotor de salud', waar preventie en gezondheidsopvoeding centraal staat, hier worden groepsgesprekken georganiseerd rond bepaalde thema's: alcolisme, drugs, tabaksverslaving, hypertensie, cholesterol, soa's,...

'centro promotor de Salud' is voornamelijk voor volwassenen, de jeugd wordt bereikt via de school. Zo volgden we een preventieles mee over infectieziektes, het was opmerkelijk hoeveel de leerlingen wisten en hoe vlot ter taal ze waren, 'chicos espabilados'!
We kregen ook een rondleiding in een 'polyclinico' aan de Malecon, de bekende dijk van Havanna. Volgden een les gegeven door een gezondheidspromotor, waarin hij, op verhelderende wijze de hiv- en aids-problematiek uitlegde voor huismoeders uit 'centro Habana'.

's Avonds gingen we uit met een paar jonge artsen die terugkwamen van Venezuela, waar zij werkten binnen de Cubaanse missie die kadert in de ALBA, Cuba levert artsen in ruil voor Venezolaanse olie: Oil for Healthcare.

Mijn ervaring;

Opvallend is de dispariteit enerzijds tussen het aantal artsen, 9% BNP gaat naar onderwijs, en anderzijds de precaire toestand van de infrastructuur en het tekort aan medisch materiaal, medicamenten, medische apparatuur.

Cuba wijst hiervoor de VS met de vinger, de VS-blokkade is calamiteus voor Cuba. Het VS-vetorecht in de veiligheidsraad van de VN, blokkeert iedere resolutie hieromtrent.

Opmerkelijk is het feit dat met de weinig materiele middelen, zeer goede resultaten voorlegt.

Ook de andere visie op de arts-patiënt relatie, die niet alleen zijn oorsprong vindt bij de patiënt, maar ook bij de arts die de verantwoordelijkheid krijgt om zijn patiënt actief op te zoeken in zijn leefomgeving, met als gevolg dat de huisarts zich; ten eerste actief kan toeleggen op preventie en gezondheidsopvoeding, ten tweede sneller kan anticiperen op mogelijke gezondheids -en sociale problemen, ten derde kent hij beter de maatschappelijk -en familialecontext van zijn patiënt, ten vierde kan hij beter de therapietrouwheid controleren.

Het was goed om zien dat de Internationale Solidariteit zoveel aandacht geniet in de opleiding geneeskunde, dat studenten actief gestimuleerd worden om naar het buitenland te vertrekken. Ook dat er zoveel buitenlandsestudenten een studiebeurs krijgen op Cuba, ze komen uit alle hoeken van de wereld, een grote groep komt uit Venezuela in het kader van de ALBA, andere landen zijn bv Angola, Nigeria, Uruguay, Vietnam,... en paradoxaal genoeg de VS)
Een jaar geleden was ik in Gabon, dé oliestaat van Afrika, op doortocht in Omboué, bezocht ik een veldhospitaal, wat ik aantrof tart ieders verbeelding, zeker het UZ Gasthuisberg kennende; kapotte couveuses, sterilisatie machines,... diagnose: geen personeel die herstellingen kan uitvoeren, een lege farmacie, een operatiezaal met schimmel aan de muur. Geen VN of NGO's aanwezig, enkel de bilaterale coöperatie van de Cubaanse overheid, een Cubaanse dokter verzorgt patiënten die anders verstoken zouden blijven van gezondheidszorg.

het Cubaanse gezondheidszorgsysteem; de problematiek

Los van problemen die het handelsembargo veroorzaken, zie ik nog veel andere problematieken en tegenstellingen in Cuba; enkele nuanceringen en bedenkingen hieromtrent;

Cijfers van cuba interpreteren;

Men moet enige voorzorg indacht nemen als men de cubaanse bevolkingsindicatoren interpreteert en vergelijkt met de rest van de Latijns-Amerika of de rest van de wereld.
Ten eerste, geografische factor Cuba is een eiland, dit is een belangrijke bedenking bij het interpreteren van de cijfers die Cuba voorlegt. Dit verklaart bv. de lage prevalentie van Hiv, dit komt omdat de Cubanen in isolement leefden voor de ontwikkeling van de toeristische sector, opmerkelijk is de explosieve toename van incidentie van Hiv en andere soa's sindsdien.
Ten tweede, een demografische, moet men ook weten dat de levensverwachting op Cuba in 1955, dus voor de revolutie, al 63 jaar was, dit staat in contrast met het Latijnsamerikaanse gemiddelde van 52 jaar. Ten derde van de 70,594 Cubaanse artsen(UNDP 2006), 29000 in het buitenland werken in verband met de 'internationale solidariteit van Cuba'.

Opmerkelijk is dat de Cubaanse staat massaal het medische toerisme promoot, dit is één van de redenen voor de enorme wachttijden voor bij behandelingen. Geduld dat is een nuttige deugd op cuba, uiteindelijk wordt toch iedereen geattendeerd.


De rol van de staat is zeer ambigu;

Ik schrok van de controle van de staat op de verschillende aspecten van het gezondheidszorgsysteem, de mate waarin het systeem gepolitiseerd is.
De staat beïnvloedt en controleert alles tot de arts-patiënt relatie; de Cubanen zijn niet vrij om te kiezen naar welke dokter ze gaan, ze krijgen er één toegewezen. Enkel op expliciete vraag van de patiënt, kan er na een admistratieve procedure van arts worden veranderd, wat de drempel gevoelig verhoogt.
Een ander opmerkelijk fenomeen is ook het feit dat voor kostelijke behandelingen, een cubaan de toestemming nodig heeft van de staat.
Mayda vertelde mij hoe moeilijk het is om op Cuba iets te realiseren, de administratieve rompslomp, hoe moeilijk het is om budjetten los te weken van de overheid. De bureaucratie verlamt innovatieve projecten, die cuba nochtans broodnodig heeft.

Ook de opleiding geneeskunde blijft niet gespaard, zo kan je niet kiezen om geneeskunde studeren. Studenten geven een lijstje van studierichtingen door die hun voorkeur draagt, de staat beslist dan over je toekomst rekening houdende met het curriculum en de nood aan geschoold personeel in een bepaalde sector.
Ook zijn er meer politiek georiënteerde vakken in het curriculum opgenomen, zoals de geschiedenis van de revolutie.


De keerzijde van de medaille van de internationale solidariteit;

Veel dokters die in het buitenland blijven, vluchten, zo was er enkele jaren terug een exodus van duizenden artsen, vaak mensen met onmisbare medische kennis en ervaring. Met als gevolg ten eerste dat er een enorme druk heerst op de universiteiten geneeskunde om nieuwe studenten op te leiden en de calamiteit is dat vaak de beste proffen zijn vertrokken naar het buitenland, wat de kwaliteit van de opleiding zeker niet ten goede komt. Ten tweede dat de wachtlijsten weer aandikken.
Het medisch personeel dunt niet enkel uit, maar ook het medisch materiaal, Dr. Mayda vertelde dat er op Cuba 4 CT-scanners zijn, in het kader van de ALBA, staan er nu 3 in Venezuela.

Slotbeschouwing

Cuba is zeker een van de primussen tussen de ontwikkelingslanden qua gezondheidszorg, de resultaten zijn vergelijkbaar met ontwikkelde landen. Toch kan ik niet genoeg benadrukken dat er met die cijfers op een kritische manier moet omgesprongen worden. De sociale en fysische factoren op zijn verschillen van de andere ontwikklingslanden.

De Cubaanse gezondheidszorgsysteem is zeker revolutionair te noemen, omwille van zijn simpele structuur en effectiviteit. Ook de nadruk op preventie en gezondheidseducatie is revolutionair, de projecten van G3W zijn essentieel in het tot stand brengen van dit beleid.
Maar door toedoen van enerzijds interne factoren zoals bureaucratie en staatscontrole resulteert het in een té rigide structuur. Anderzijds door externe factoren, zoals de exodus van medisch personeel en het VS-handelsembargo, staat er een enorme druk op dit systeem, zodat zowel intern als extern veranderingen nodig zijn omdat systeem van een implosie te vrijwaren. Het opheffen van het handelsembargo zou voor zuurstof kunnen zorgen, maar dit zal zonder effect blijven als 'vadertje staat' niet de touwtjes viert zodat het systeem kan openbloeien.


Willemjan Vandenplas,
3 bachelor geneeskunde aan de kuleuven